LA TELEMEDECINE

La médecine va connaître une profonde révolution dans les prochaines années grâce à l'introduction massive des nouvelles technologies de communication. Celles-ci vont permettre d'améliorer les conditions de vie et de prise en charge de plusieurs centaines de milliers de personnes par an. Consciente de cet enjeu, les Communautés Européennes s'apprêtent à lancer un appel d'offre de 800 millions de francs pour accélérer la mise en place d'expérimentations.

Après une première phase d'expérimentation et de tâtonnement dans les années 60, la télémédecine connaît un nouveau regain d'intérêt depuis quatre ans. Preuve de cet engouement, au mois de mai dernier deux colloques organisés par le Centre National d' Etudes Hospitalières et le groupe pan-Européen EMEDI (European Medical Electronic Data Interchange) lui ont été consacrés coup sur coup. Il apparaît clairement que la télémédecine va permettre de faire face à l'augmentation exponentielle des savoirs mis en oeuvre, du rôle toujours plus important des systèmes d'information et des spécialisations médicales qui deviennent jour après jour plus subtiles.

Il faut distinguer trois types d'applications : la transmission à distance d'informations entre hôpitaux(c'est à dire l'échange de données informatisées), la mise en réseau électronique de l'ensemble d'un système de santé et enfin le nec plus ultra multimédia, la réalité virtuelle et l'utilisation de la vidéo interactive en trois dimensions entre médecin et patient : la caméra suit le patient, fait des gros plans à la demande de l'expert. Si les deux premiéres sont d'ores et déjà opérationnelles ou en pâssent de le devenir, la derniére n'en est encore qu'à ses balbutiements, même si en Norvége des chirurgiens peuvent déjà diriger à distance les gestes d'un collègue moins expérimenté. On peut imaginer qu'un jour viendra, dans une dizaine d'années, où un chirurgien opérera sur un modèle virtuel de patient, alors qu'à des kilomètres de là un robot exécutera les mêmes gestes sur le malade en chair et en os. L'institut de Recherche sur les Cancers de l'Appareil Digestif et la société Alcatel Buziness System viennent de mettre au point un système de téléchirurgie mini-invasive, c'est à dire sans ouvrir le corps du patient : le chirurgien dirigera les opérations d'un robot depuis son bureau. Ce système, encore au stade expérimental, sera opérationnel en 98 et devrait à terme équiper 17000 blocs opératoires en France.

Diminution des coûts et augmentation des performances technologiques se combinent pour assurer à la télémédecine une véritable explosion dans les deux prochaines années. La baisse des prix d'équipement est phénoménale : en trois ans ils ont diminué de moitié et il est dorénavant possible grâce au réseau numérique d'envoyer des radiologies d'un bout à l'autre de la planète pour pour quelques centaines de francs : c'est ainsi qu'en mars dernier l'hôpital de Papeete a transmis par réseau numérique les images d'une échographie postnatale à l'hôpital de Lille et ainsi permis de remédier à une grossesse difficile. Des liaisons de télédiagnostic, en partie financées par la DATAR, sont en cours de réalisation entre les Antilles et la métropole.

La télémédecine va très rapidement devenir un marché économique considérable : dans son récent rapport au ministère de l'Industrie Jean Pierre Thierry estime ainsi le marché mondial à 15 milliards de francs en 93, dont 80 millions pour la France, avec une augmentation annuelle de 50% sur les cinq prochaines années. Si la santé ne représente aujourd'hui que 2% du chiffre d'affaire du secteur des télécommunications, elle devrait atteindre 15% de celui-ci dès la fin du siècle. Malgré ces alléchantes perpectives l'auteur du rapport souligne que les industriels Français,trop timorés, ne brillent guére par leur présence.

Mise en place de réseaux régionaux

Jusqu'à ces dernières années la télémédecine n'était le fait que d'une série de petits réseaux et d'applications locales : On assiste désormais à la mise en place de réseaux régionaux, reliant entre eux des hôpitaux afin qu'ils mettent leurs compétences en commun et puissent créer des pôles d'excellence. Chaque hôpital pourra ainsi se spécialiser dans certaines pathologies au lieu de devoir posséder une panoplie complète de spécialistes. Ces réseaux, encore au stade expérimental, ne seront parfaitement opérationnels que dans les deux ou trois prochaines années. Les plus avancés sont ceux d'Aquitaine, de Nord Picardie et de Midi Pyrénées. Ce dernier, piloté par l'institut Européen de télémédecine de Toulouse, mène à l'heure actuelle une expérience de télétraitement de malades souffrant de troubles respiratoires chroniques. Ce système lorsqu'il sera généralisé permettra d'améliorer les conditions de vie de 20 000 malades.

L'Assistance Publique de Paris a elle aussi de nombreux projets en chantier. Dès cet automne 17 départements de neurochirurgie vont être reliés entre eux pour leur permettre de s'échanger à distance les clichés radiologiques. Ce qui permettra de faire un système de garde tournante : un seul spécialiste qui examinera les clichés pourra assurer la garde pour l'ensemble des 17 hôpitaux. Quant au Centre national d'Etude Hospitalière il mettra en place le mois prochain un hôpital virtuel où seront présentées les applications des nouvelles technologies de communication au monde médical.

LES DIFFERENTES APPLICATIONS DE LA TELEMEDECINE

Pour mieux répondre à l'urgence:

Vidéo interactive et transmission informatisée de dossiers médicaux s'avèrent particulièrement utiles dans les situations d'urgence où il faut pouvoir parer au plus pressé dans le minimum de temps. Comme le constate le professeur Martin, responsable du réseau ADICAP, spécialisé dans les maladies cellulaires : "Même après dix ans de formation un seul médecin ne peut pas tout savoir." Ces techniques facilitent également l'examen à plusieurs spécialistes d'un même patient, lui évitant ainsi d'être transféré de services en services ou de repasser inutilement les mêmes examens. Une véritable panacée quand l'on sait qu'il faut parfois recourir à plusieurs dizaines de spécialistes pour un seul cas."

Assurer l'égalité d'accès aux soins:
La télémédecine s'avère particulièrement adaptée aux pays à faible densité de population comme la Scandinavie : elle permet ainsi d'assurer l'égalité d'accès aux soins à tous les habitants quel que soit le lieu géographique où ils se trouvent. Même dans un pays comme la France, la qualité des soins varie considérablement d'une ville à l'autre comme l'a montré la récente enquête de la revue "50 Millions de consommateur". Plus que de manque d'équipement, les petits centres hospitaliers souffrent d'une pénurie de médecins compétents.

La télémédecine a également une très grande importance pour la médecine maritime en permettant d'améliorer l'assistance aux navires. En effet si tout navire transportant plus de cent personnes doit avoir un médecin à bord, les bateaux plus petits en cas d'urgence médicale ont pour seule bouée de sauvetage les centres de téléconsultation maritime de Saint Lys. Ceux-ci devaient il y a quelques années encore se contenter du simple contact par la voix. Grâce aux liaisons satellitaires, il leur est désormais possible de transmettre données informatisées et images.

L'armée s'intéresse aussi de très près aux applications de la télémédecine sur les champs de bataille car cela évitera d'avoir à déplacer des régiments de médecins et d'hôpitaux de campagne pour le moindre conflit. Le ministère de la défense Américain est à l'origine du principal programme de télémédecine qui existe de par le monde. La guerre du Golfe a d'ailleurs été l'occasion des premières expériences grandeur nature. Côté Français aussi on s'active. C'est ainsi que l'Institut de médecine Navale de Toulon a récemment réussi à recevoir des clichés de radiologie en provenance du porte-hélicoptères Jeanne d'Arc, alors qu'il croisait au large des côtes malaises, c'est à dire à l'autre bout de la planète.

Le maintien à domicile:

Outre le télédiagnostic qui nécessite l'intervention d'un médecin, la télémédecine permet également la téléassistance médicale automatique. Elle représente alors une alternative à l'hospitalisation en facilitant le suivi à domicile des malades et des personnes âgées : dialyse, surveillance du rythme cardiaque, oxygénothérapie, grossesse à risque.... Le malade possède un petit bipeur et un capteur de mesure relié par modem à l'hôpital. Quelques 10 000 personnes sont ainsi suivies en France. Le professeur Lareng de l'institut de Télémédecine de Toulouse estime que plusieurs centaines de milliers seraient concernés dans les prochaines années. Un des organismes les plus actifs en ce domaine, le Groupement d'Exploitation Télémédicales commercialise pour 450 France par mois un système de transmission d'électrocardiogramme pour la télésurveillance des personnes cardiaques.

Mieux vaut un bon réseau qu'une ambulance de plus

Faire de la télémedecine ne s'improvise pas mais demande beaucoup d'investissement et de formation. Des premières estimations montrent qu'il faut au minimum 300 000 francs d'équipement par centre relié pour créer de tels réseaux. Se pose alors la question de savoir qui va pouvoir les payer, d'autant plus à l'heure où tout est fait pour tenter de réduire les dépenses de santé. La France pourrait à cet égard fort bien s'inspirer de l'industrie pharmaceutique Anglaise qui finance plus de la moitié des investissements. Dans d'autres pays comme aux Etats Unis ce sont les Baby Bells qui ont mis la main à leur porte monnaie.

Si elle coûte cher, la télémédecine est un investissement rentable. Les expériences Norvégiennes montrent clairement qu'elle permet de réduire de moitié les frais médicaux en supprimant les déplacements inutiles, les files d'attente interminables et la répétition des mêmes examens. Mais il ne s'agit pas seulement d'une question d'argent. Comme le souligne le professeur Dusserre, présidente de l'Association d'Informatique Médicale, il faut aussi accepter un profond bouleversement de la pratique médicale. Il n'est donc pas étonnant qu'elle ait de nombreux détracteurs."

Les médecins généralistes, tout comme beaucoup de leurs patients, craignent notamment que la télémédecine ne porte atteinte à leur liberté d'exercice et au secret médical et conduise finalement à une déshumanisation de la relation entre le malade et son médecin.

Les pouvoirs publics eux non plus ne sont pas toujours très favorables à une extension de la télémédecine. Du côté de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, le docteur Alain Rousseau s'inquiète beaucoup des risques de dérapages financiers. Il dénonce à cet égard l'existence d'une offre technique racoleuse mais qui laisse en fait beaucoup à désirer quant à sa transposition au monde médical.

Bien que sensible à ces craintes, on est beaucoup plus optimiste du côté de Bruxelles. Mais pour Jacques Lacombe responsable de ce secteur, "le problème c'est qu'on ne voit rien venir, il n'y a aucune expérience qui marche vraiment. On se retrouve devant la situation paradoxale ou Il y a une technologie, un besoin, mais personne qui ait le savoir faire nécessaire." C'est pourquoi les communautés Européennes vont donc lancer à la fin de l'année un appel d'offre de 800 millions de francs pour financer la mise en oeuvre et l'évaluation d'expériences grandeur nature.

Quelques adresses

CNEH tel: 40441515
Le Centre National de l'Equipement Hospitalier est une association de conseil aux hôpitaux en matières de nouvelles technologies. Elle organise de nombreux séminaires et publie la revue "Technologie et santé".

INSTITUT EUROPEEN DE TELEMEDECINE DE TOULOUSE: 61158060
Créé en 1989 sous l'impulsion de la Communauté Européenne, C'est un des centres de recherche les plus actifs en matière de télémédecine.

ATHOS Association pour la télématique Hospitalière tel 97824630

EDIsanté et EMEDI (European Medical EDI) tel 40275690
Associations qui oeuvrent au développement de l Echanges de Données Informatisés en matière médicale. Créée en 1990 elle rassemble une trentaine de membres : CHU, médecins généralistes, et industriels.

BIBLIOGRAPHIE

*Jean Pierre Thierry : rapport au ministère de l'industrie : la télémédecine enjeux médicaux et sociaux octobre 93
*LA REVUE Technologie Santé du CNEH a consacré plusieurs numéros spéciaux à la télémédecine : N°13 informatique et médecine N°14 télématique et télémédecine , n°15 urgence et télémédecine
*Actes du colloque du CNEH de mai 1994

Les expériences à l'étranger

Quatre pays sont particulièrement actifs dans le domaine de la télémédecine : la Grande Bretagne, les Etats-Unis, la Norvège et la Grèce. La Norvège est assurément le pays où la télémédecine interactive est la plus développée. Son gouvernement a financé une expérience pilote de vidéo-interactive à Tromsoe dans le nord du pays : des applications qui vont de la téléchirurgie jusqu'à la télépsychiatrie.

En Angleterre, la National Health Authority, l'équivalent de notre ministère de la santé, a provoqué un véritable électrochoc chez les médecins généralistes en annonçant leur mise en réseau électronique dès 1996. Grâce à celui-ci la Grande Bretagne sera le premier pays du monde à posséder un fichier informatique recensant l'ensemble de ses malades.

Cette expérience sera grandement facilitée par la forte centralisation du système de soin anglais. Il n'est pas sûr du tout qu'elle puisse être réalisée à l'échelon Français où les médecins disposent d'une liberté beaucoup plus grande et défendent jalousement leurs prérogatives. En outre Il faut savoir que les Français sont beaucoup moins bien équipés que leurs collègues anglo-saxons : plus de la moitié des médecins généralistes Anglais ont un micro dans leur cabinet contre à peine 10% des généralistes Français.

Le contraste avec les Etats-Unis est encore plus flagrant. Les hôpitaux Américains investissent huit fois plus que la France dans l'équipement en télé-informatique et les deux tiers des Etats Américains ont des projets de télé-vidéo médicale interactive. La télémédecine constitue un volet très important du programme clintonien d'Autoroute Electronique et fait l'objet d'une commission spéciale, présidée par le vice président Gore lui-même. Les compagnies d'assurance mettent notamment en place des terminaux de santé consultables à domicile et offrant une multitude de services : conseils diététiques, téléconsultation, adresses de spécialistes.... Ce n'est donc pas un hasard si les Etats-Unis représentent à eux seuls 40% du marché mondial de la télémédecine.

La télématique médicale:
Il existe plusieurs centaines de services dans les domaines de la santé et de la médecine. Certains proposent même des téléconsultations pour le grand public. On n'en trouve par contre très peu qui s'adressent spécifiquement aux médecins. Ceux qui existent ne sont guère utilisés dans la pratique médicale proprement dite, mais servent plutôt à l'administration ou à la communication interne. Seule exception à la règle, les serveurs de résultat d'examens sont largement utilisés : ils permettent à un médecin de consulter directement les analyses des laboratoires d'examen sans avoir à attendre leur arrivée par courrier. Certains comme Jean Pierre Thierry pense que le minitel s'avère trop lent et trop peu interactif pour avoir de vraies applications médicales. Pour d'autres comme Guy Micaud, directeur de l'hôpital de Port Louis, le minitel va servir de support à la future mise en réseaux électroniques de l'information médicale. L'Association de Télématique Hospitalière, (l'ATHOS) qu'il préside, vient d'ailleurs de créer le premier service minitel de dialogue entre médecins et établissements hospitalier avec lecteur de carte à mémoire : c'est à chacun d'entrer ses informations et consulte celle de ses collègues. Une des autres utilisations prometteuses de la télématique sont les réseaux d'alerte et de recueil de données épidémiologiques comme le 3617 agmed (médicament) ou le futur service d'alerte sanitaire dont la création a été annoncée au mois de juin dernier par le ministre de la santé.